L’avenant 7 à la convention nationale des infirmiers définissant les modalités de valorisation des infirmiers exerçant en pratique avancée (IPA) en ville est signé. L’Union nationale des caisses d’Assurance Maladie (Uncam) et deux des syndicats représentatifs de la profession, la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL), ont ratifié le texte lundi 4 novembre 2019. Convergence Infirmière n’a pas souhaité signer cet avenant. Voici ce que contient ce texte.

Nous devions rapidement fixer les conditions de rémunération de cette activité [des IPA] qui a vocation à se déployer à la fois dans les établissements sur le mode salarié mais aussi en ville, dans un cadre libéral, a commencé Nicolas Revel, directeur de l’Uncam, encadré par les représentants des deux syndicats signataires : Catherine Kirnidis, présidente du syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL) et Daniel Guillerm, président de la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI). Grand absent autour de la table : le syndicat d’infirmiers libéraux Convergence Infirmière, attendu jusqu’au dernier moment et qui n’a pas souhaité signer l’avenant 7, exprimant ainsi son désaccord adressé la veille par communiqué de presse.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a prévu que ce que nous avons fixé comme élément de rémunération d’une IPA à titre libéral puisse servir de base de financement et de rémunération de structure comme les centres de santé ou des maisons de santé qui salarieraient des IPA, a précisé Nicolas Revel au moment de la signature, qui a eu lieu dans l’enceinte de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam). Donc ce que nous avons ici posé permet finalement de cadrer le mode d’exercice de toute IPA qui travaillerait en ville, sur un mode libéral, ou sur un mode salarié d’une structure de ville, ambulatoire, a-t-il précisé.

La question que nous avons rapidement tranchée et qui a obtenu un consensus : c’est que nous souhaitions une rémunération forfaitaire qui permette de rémunérer le suivi d’un patient. Nicolas Revel.

La rémunération forfaitaire a été privilégiée, obtenant rapidement un consensus, a confié le président de l’Uncam. Exit donc l’éventualité de la mise en place d’une nomenclature fine d’actes de suivi, trop complexe. Les partenaires ont ainsi dû travailler sur la juste valorisation de l’activité des IPA, qui a vocation à se déployer sur un exercice strictement IPA, ou sur un exercice mixte (IPA et IDEL). L’exercice en pratique avancée a vocation à être exercé à titre exclusif. Toutefois, les partenaires conventionnels reconnaissent que l’exercice exclusif de ce nouveau métier et la nécessité de constituer une patientèle en pratique avancée pourra conduire sans doute certains IPA, au moins dans un premier temps, à un exercice mixte en pratique avancée et de soins infirmiers.

On a l’impression que les premiers IPA se projettent plutôt sur une activité exclusive, mais on a souhaité ne pas exclure l’activité mixte parce que par un principe de réalité économique, il se peut que dans un premier temps, ce soit compliqué de vivre exclusivement d’une activité d’IPA, le temps que suffisamment de médecins généralistes décident de confier une partie de leurs patients chroniques stabilisés, a expliqué Nicolas Revel.

“Il a fallu construire un modèle économique à partir de zéro”

Nous avons construit un modèle de rémunération qui valorise, sur l’année, à 180 euros tout compris (un forfait d’inclusion + 4 forfaits trimestriels) par patient pour un professionnel qui aurait une activité à plein temps et donc avec un nombre de patients correspondant à cette activité (à savoir entre 350 et 400 patients à terme). “Ce qui va faire la rémunération des IPA c’est donc le nombre de patients (qui n’est pas plafonné)”, a précisé Nicolas Revel. On a été amené à se demander quelle pourrait être la rémunération juste d’un IPA. On doit bien évidemment normer la question du temps de travail puisque par définition en mode libéral, il est libre, donc on a raisonné sur un 35h – puisqu’il y aura aussi des IPA salariées. Dans nos projections, la rémunération se situe autour de 3300 euros nets par mois, en intégrant évidemment le taux de charge des libéraux (42%). Donc on est arrivé à quelque chose qui se situe, à nos yeux, à un juste niveau par rapport à ce qui est aujourd’hui la rémunération des infirmières métier socle. Pour les IPA qui souhaiteraient exercer d’emblée sur un mode d’exercice exclusif (économiquement plus exigeant dans la mesure où il faut se constituer une patientèle), il a été convenu d’un dispositif d’aide au démarrage à hauteur de 27 000 euros (chiffre du contrat d’aide à l’installation en zones sous-denses), mais en l’ouvrant à la totalité du territoire et en le concentrant sur deux ans.

Plus de 350 patients, est-ce réaliste ? Nous considérons qu’un IPA doit avoir cette file active [de patients], a réagi Nicolas Revel, concédant qu’il y aurait nécessairement un temps d’atteinte de cette cible, d’où la mise en place d’un dispositif d’accompagnement les deux premières années. Mais cette cible d’avoir un temps plein pour 350 à 400 patients [à terme] nous paraît être complètement réaliste et assez conforme à ce que serait la juste place d’un IPA dans un système de prise en charge coordonnée avec les médecins traitants de patients atteints de pathologies chroniques. A la question de savoir s’il était juste que les projections de rémunération d’un IPA (soit entre 3000 et 3300 nets par an toutes charges déduites), atteignent moins que la rémunération nette moyenne d’un infirmier libéral (pour deux ans d’études supplémentaires), les signataires ont été unanimes : Il ne faut pas partir sur ces comparaisons là parce que vous embarquez des choses qui ne sont pas comparables, a affirmé Nicolas Revel. Vous avez un temps de travail de l’IDEL qui n’est absolument pas le même que les IPA (de 35h) et vous avez dans cette rémunération des éléments d’astreinte et des frais de déplacement qui ne sont pas pris en compte dans la rémunération indiquée. Catherine Kirnidis est allée dans le même sens : Il ne faut pas oublier que les Infirmières libérales en soins généraux, c’est comme ça que l’on doit dire maintenant, ont quand même la continuité des soins qui leur est imposée avec des astreintes le dimanche et les jours fériés, les nuits… des amplitudes horaires importantes, donc on voit bien qu’on ne peut pas comparer [les deux exercices]. Une IPA aura une autre organisation, elle ne va pas travailler les week-end. Ce n’est pas le même métier, ce ne sont pas les mêmes contraintes ni le même temps de travail, a conclu Daniel Guillerme.

Nous avons entendu les critiques d’une rémunération insuffisante et ma conviction, c’est que nous sommes arrivés à quelque chose d’équilibré, a souligné Nicolas Revel, précisant que les partenaires seraient amenés à évaluer les choses d’ici deux ans.

Cette réforme réussira à une condition : c’est que les besoins soient couverts par les IPA dans les zones où ils existent. Donc la mise en adéquation des ressources et des besoins est nécessaire pour que l’on puisse dans deux ans, se dire que c’est une réforme qui peut impacter positivement notre système de santé, Daniel Guillerm, président de la FNI.

Il a fallu trouver un modèle économique en partant de zéro. J’ai le sentiment aujourd’hui qu’on est allé au bout du bout de la négociation avec un modèle qui tient compte des contraintes des uns et des autres. Nous avions une contrainte forte au départ, c’est que la montée en charge du nombre d’IPA en secteur libéral, si tel est le cas dans les prochaines années (puisqu’on ne le sait pas encore), ne vienne pas entrer en collision avec le tissu des infirmières métier socle existant.

Ce qui était important pour nous, c’était de rendre possible ce mode d’exercice en libéral, avec beaucoup d’interrogations. (…) On espère que les IPA vont s’en emparer de façon à le voir évoluer dans les deux ans à venir – Catherine Kirnidis.